Ejeksiyon fraksiyonu, kalbin bir atımda ne kadar verimli çalıştığını gösteren bir ölçüdür. Bir yüzde olarak ifade edilir. Bu sayı, kalbin sol alt odacığında biriken kanın ne kadarının her atışta vücuda gönderildiğini söyler.
Kalbin sol alt odacığı, vücuda kan pompalayan ana bölmedir. Bu odacık her atışta kanla dolar, sonra kasılır ve içindeki kanı vücuda yollar. Ancak kasılma ne kadar güçlü olursa olsun, odacığın içindeki tüm kan dışarı çıkmaz; bir miktarı her zaman içeride kalır. Bir atış sonunda dışarı gönderilen kan miktarının, atış öncesi içeride bulunan kan miktarına oranı işte ejeksiyon fraksiyonudur.
Bir örnekle netleştirelim. Kalbin sol alt odacığında 100 birim kan biriksin. Kasıldığında bunun 60 birimi vücuda gitsin, 40 birimi içeride kalsın. Bu durumda EF yüzde 60’tır. Yani kasılan kalbin pompaladığı kan, doluluğun yüzde altmışına denk gelmiştir.
Bu sayı, kalbin pompalama gücünün en sık kullanılan göstergesidir. Hekimler kalp yetersizliği değerlendirmesinde, ilaç kararlarında, cihaz tedavilerinde ve genel risk değerlendirmesinde EF’yi temel alır.
EF kaç olmalı?
Sağlıklı bir kalpte EF genellikle yüzde 55 ile 70 arasındadır. Bazı kişilerde bu değer biraz daha yüksek de olabilir; bu hastalık anlamına gelmez. Önemli olan değerin sağlıklı sınırlar içinde kalmasıdır.
EF’nin kaç olması gerektiğini anlamak için bir yanlış kavrayışı baştan düzeltmek gerekir. Hastalar zaman zaman “EF’m yüzde 60, demek ki kalbim yüzde 40 çalışmıyor” diye düşünür. Bu yanlıştır. Yüzde 60’lık bir EF, kalbin yüzde altmış çalıştığı anlamına gelmez; her atışta odacıktaki kanın yüzde altmışının pompalandığı anlamına gelir. Geri kalan kan içeride birikmiş kalan değil, fizyolojik olarak orada bulunması gereken kandır. Sağlıklı kalpte de kasılma sonrası bir miktar kan içeride kalır.
EF değerleri günümüzde dört kategoride değerlendirilir.
Korunmuş EF: Yüzde 50 ve üzeri değerler korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olarak adlandırılır. Bu kategoride kalbin pompalama gücü normaldir ya da normale yakındır.
Hafif azalmış EF: Yüzde 41 ile 49 arası değerler hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonu olarak değerlendirilir. Bu aralık tam normal sayılmaz ama belirgin biçimde düşük de değildir; yakın takip ve uygun tedavi gerektirir.
Azalmış EF: Yüzde 40 ve altı değerler azalmış ejeksiyon fraksiyonu olarak adlandırılır. Bu aralıkta kalbin pompalama gücü belirgin biçimde düşmüştür ve genellikle aktif tedavi gerektirir.
İyileşmiş EF: Daha önce düşük olan ve tedaviyle yükselmiş EF değerleri için kullanılan bir kategoridir. Tedavi sürecinde EF değerlerinin nasıl değiştiği takip için önemlidir; çünkü iyileşmiş EF’li hastalar bile tedavi kesilirse yeniden bozulabilirler.
EF nasıl ölçülür?
EF birden fazla yöntemle ölçülebilir. En sık kullanılan yöntem ekokardiyografidir. Ekokardiyografi, ses dalgalarıyla kalbin yapısını ve hareketini gösteren ağrısız bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasona benzer bir cihazla göğüs üzerinden kalp incelenir. Hekim ekranda kalbi canlı olarak izler ve özel ölçümlerle EF değerini hesaplar.
Ekokardiyografinin avantajı kolay, ucuz ve yataklı yapılan bir test olmasıdır. Ancak değerin doğruluğu, ölçümü yapan kişinin deneyimine ve görüntü kalitesine bağlıdır. Bu yüzden farklı kişiler tarafından yapılan iki ekokardiyografide birkaç birimlik farklar görülebilir. Yüzde 50 çıkan bir değer başka bir merkezde yüzde 45 olarak ölçülebilir. Bu fark genellikle ölçüm hatasıdır, gerçek bir değişim değildir.
Kalp MR’ı EF ölçümünde en doğru yöntem olarak kabul edilir. Manyetik rezonans görüntüleme ile kalbin üç boyutlu görüntüsü çıkarılır ve EF hassas biçimde hesaplanır. Ancak bu yöntem her hastada gerekli değildir; pahalıdır, ulaşımı sınırlıdır ve ekokardiyografi çoğu durum için yeterli olur.
Nükleer kalp testleri ve kalp BT’si de EF ölçümünde kullanılabilen diğer yöntemlerdir. Hangi yöntemin tercih edileceği hastanın durumuna ve sorulan klinik soruya göre değişir.
EF ölçümünün önemli bir özelliği, sayının tek bir andaki resmi göstermesidir. Yani bugün ölçülen bir EF, hastanın sürekli o değerde olduğu anlamına gelmez. Heyecan, ateş, sıvı durumu, ölçüm öncesi yapılan etkinlik gibi etkenler EF değerini geçici olarak değiştirebilir. Bu yüzden hekim çoğu zaman EF’yi farklı zamanlarda yapılan ölçümlerle birlikte değerlendirir.
EF düşüklüğünün nedenleri
EF’nin düşmesinin pek çok nedeni vardır. Bu nedenleri bilmek, hem tedavinin yönünü belirler hem de hastalığın seyri hakkında fikir verir.
En sık neden geçirilmiş kalp krizidir. Kalp krizinde kalbin bir bölgesi kansız kalır ve o bölgedeki kalp kası hasar görür. Hasarlı bölge artık kasılamaz; geriye kalan sağlam bölgeler de bu yükü taşımaya çalışır. Sonuçta kalbin pompalama gücü düşer.
Yüksek tansiyon uzun süre tedavi edilmediğinde kalp kasını kalınlaştırır ve zamanla pompalama gücünü zayıflatır. Hipertansiyon yazısında bu konunun detayları işlenmiştir.
Kalp kası hastalıkları (kardiyomiyopati olarak adlandırılır) kalp kasının yapısının bozulmasıyla seyreder. Bazı kardiyomiyopatiler kalıtsaldır. Bazıları virüs enfeksiyonu sonrası gelişir. Bazıları aşırı alkol kullanımına, bazı ilaçlara, kemoterapi tedavilerine ya da gebelik dönemine bağlıdır.
Kalp kapağı hastalıkları zamanla kalbin yorulmasına yol açabilir. Kapağın ya çok dar olması ya da yeterince kapanmaması, kalbin daha çok çalışmasını gerektirir; uzun vadede pompalama gücü düşer.
Uzun süreli ve kontrolsüz hızlı ritim bozuklukları da EF’yi düşürebilir. Atriyal fibrilasyon ya da sık ekstrasistollerin yıllarca yüksek hızda sürmesi kalbin verimliliğini bozar.
Tiroid bezinin fazla çalışması ve şeker hastalığı gibi diğer durumlar da kalp kasını etkileyebilir. Bazı hastalarda ise tüm araştırmalara rağmen belirgin bir neden bulunamaz; bu durum idiyopatik kardiyomiyopati olarak adlandırılır.
EF düşüklüğü ne anlama gelir?
Bu sorunun cevabı düşüklüğün derecesine ve eşlik eden belirtilere göre değişir. EF düşmüş ama hasta hiç belirti vermiyor olabilir; bu duruma “asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu” denir. Hasta kendini iyi hisseder ama kalp arka planda yeterli verimle çalışmıyordur. Bu durumda ilaç tedavisi başlanır; çünkü tedavisiz bırakıldığında zamanla belirtiler ortaya çıkar ve kalp daha da bozulabilir.
EF düşüklüğüne belirtiler eşlik ediyorsa kalp yetersizliği tablosu söz konusudur. Hasta nefes darlığı, çabuk yorulma, ayaklarda şişme, yatınca rahat nefes alamama, gece nefes darlığıyla uyanma gibi belirtiler tarifler. Bu durumda hem belirtileri azaltmaya yönelik hem de altta yatan kalp yetersizliğini iyileştirmeye yönelik tedavi uygulanır.
Düşük EF, hasta için bir tehlike işaretidir; ama “ölümcül” anlamına gelmez. Günümüzde kalp yetersizliği tedavisinde belirgin gelişmeler vardır. Doğru tedavi alan hastalarda EF’nin yıllar içinde belirgin biçimde yükselebildiği bilinir. Bazı hastalarda yüzde 25’lerden yüzde 50’lere çıkan EF değerleri görmek artık olağandır. Bu yüzden tanı konduğunda paniklemek değil, tedaviye düzenli uyum sağlamak önemlidir.
Yine de EF ne kadar düşükse genel risk de o kadar yüksektir. Çok düşük EF değerlerinde tehlikeli ritim bozuklukları geliştirme riski artar. Bu nedenle bu hastalarda implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) gibi cihazlar gündeme gelebilir. EF ile birlikte EKG’de geniş QRS bulgusu da varsa kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) düşünülür.
EF yüksekliği bir sorun mu?
EF değeri yüzde 70’in üzerinde çıkmak çoğu zaman bir hastalık anlamına gelmez. Genç ve sporcu bireylerde EF doğal olarak biraz daha yüksek olabilir.
Ancak EF’nin çok yüksek çıkması (yüzde 75 üzeri) bazen başka bir kalp sorununa işaret edebilir. Hipertrofik kardiyomiyopati denilen, kalp kasının kalınlaştığı bir hastalıkta odacık küçülmüş ve kasılma güçlü olduğu için EF yüksek görünür ama kalp gerçekte zorda olabilir. Bu yüzden hekim sadece EF değerine değil, kalbin tüm yapısına ve hastanın belirtilerine birlikte bakar.
EF değişebilir mi?
Evet, EF zamanla değişebilen bir sayıdır. Bu hem iyi haber hem de dikkat edilmesi gereken bir gerçektir.
Doğru tedavi alan hastalarda EF’nin yükseldiği sıkça görülür. Kalp yetersizliği için kullanılan modern ilaç grupları (beta blokerler, anjiyotensin yolağına etki eden ilaçlar, mineralokortikoid reseptör baskılayıcıları, SGLT2 inhibitörleri) sadece belirtileri azaltmakla kalmaz, aynı zamanda kalbin yapısını da iyileştirir. Bu duruma kalbin “yeniden şekillenmesi” denir; tıbbi adı reverse remodeling’dir. İlaçlarla aylar içinde EF değerinde belirgin bir artış görülebilir.
Ablasyon tedavisi de bazı durumlarda EF’yi yükseltir. Sürekli atriyal fibrilasyon ya da sık ekstrasistol nedeniyle EF düşmüş hastalarda ablasyon işleminden sonra kalp ritmi düzeltildiğinde EF dramatik biçimde iyileşebilir.
CRT cihazı da uygun hastalarda EF’yi belirgin biçimde yükseltir. Pompalama gücü zamanla artar.
Ancak EF’nin yükselmesi kalıcı bir iyileşme anlamına gelmez. İlaçlar bırakılırsa EF tekrar düşebilir. Bu yüzden EF iyileşmiş olsa bile tedavi devam etmelidir. “Ben artık iyileştim, ilaçlarımı bıraktım” yaklaşımı uzun vadede zarar verir.
EF’nin azaldığı durumlar da olabilir. Yeni bir kalp krizi, ritim bozukluğunun kontrolden çıkması, ilaçların kesilmesi ya da başka bir hastalığın eklenmesi EF’yi düşürebilir. Bu yüzden düzenli takip kritik öneme sahiptir.
EF düşüklüğüne yaklaşım
EF düşüklüğü saptandığında öncelikle altta yatan neden araştırılır. Kalp damarlarına bakılır; geçirilmiş ya da süregelen tıkanıklık olup olmadığı kontrol edilir. Kalp kapakları değerlendirilir. Tiroid hormonları, kan tahlilleri ve diğer kontroller yapılır.
Tedavi, EF düşüklüğüne yol açan nedene göre planlanır. Damar tıkanıklığı varsa açılır. Kapak sorunu varsa düzeltilir. Ritim bozukluğu kontrol altına alınır.
Bunlarla birlikte kalp yetersizliği için temel ilaç tedavisi başlanır. Bu ilaçlar dört ana grupta toplanır ve genellikle birlikte kullanılır. İlaçların dozları zaman içinde uygun hedeflere doğru artırılır. Bu süreç haftalar ila aylar sürebilir.
Bazı hastalarda ek olarak cihaz tedavisi gerekir. EF çok düşükse ve tehlikeli ritim bozukluğu riski yüksekse ICD takılır. EF düşüklüğüne EKG’de geniş QRS bulgusu eşlik ediyorsa CRT önerilir.
Yaşam tarzı değişiklikleri de tedavinin önemli bir parçasıdır. Tuz tüketiminin azaltılması, sıvı alımının dengeli tutulması, düzenli ve uygun yoğunlukta egzersiz, kilo kontrolü, sigaranın bırakılması ve alkol tüketiminin sınırlanması EF iyileşmesini destekler.
Sık Sorulan Sorular
EF'm bir merkezde 45, başka bir merkezde 55 çıktı. Hangisi doğru?
Ekokardiyografi ile yapılan EF ölçümleri görüntüleme kalitesine ve değerlendirenin deneyimine göre değişebilir. Birkaç birimlik farklar normaldir; gerçek bir değişimi göstermez. Hekim genellikle hastanın belirtileri, EKG bulguları ve diğer testlerle birlikte değer belirleme yoluna gider. Çok büyük farklar varsa kalp MR'ı gibi daha duyarlı bir yöntem kullanılabilir.
EF düşüklüğüm var, spor yapabilir miyim?
Çoğu hasta uygun yoğunlukta egzersiz yapabilir ve yapması da önerilir. Yürüyüş, hafif tempolu yüzme, bisiklet gibi aktiviteler güvenlidir. Ancak yoğun yarışmacı sporlar ya da ağır yük kaldırma çoğu zaman uygun değildir. Hekiminizden kişiye özel bir egzersiz programı almanız ya da kalp yetersizliği rehabilitasyon programına katılmanız önerilir.
EF'm normal ama doktor "kalp yetersizliğin var" diyor, bu nasıl olur?
EF korunmuş kalp yetersizliği denilen bir durum vardır. Bu hastalarda kalp normal güçle pompalar ama kasılmadan sonra gevşeyerek kanla dolma aşamasında zorlanır. Yani sorun pompalamada değil, dolmada olur. EF normal görünür ama hasta kalp yetersizliği belirtilerini yaşar. Bu durum özellikle yaşlı, hipertansiyon ve şeker hastalığı olan kişilerde sıktır.
EF'mi yükseltmek için ne yapabilirim?
İlaçları düzenli kullanmak en önemli adımdır. Tuzu azaltmak, sigarayı bırakmak, alkolü sınırlamak, kilo kontrolü, düzenli egzersiz ve yeterli uyku da katkı sağlar. Tedaviye uyum gösteren hastaların büyük bölümünde EF zamanla yükselir.
Hamilelikte EF değişir mi?
Normal bir hamilelikte kalp daha çok çalışır ama EF genellikle normal sınırlarda kalır. Ancak peripartum kardiyomiyopati denilen ve hamileliğin son dönemi ya da doğum sonrası dönemde ortaya çıkan özel bir kalp yetersizliği tablosu vardır. Bu durumda EF düşer ve aktif tedavi gerekir. Bu hastalık çoğu zaman zaman içinde düzelir ama bir kısım hastada kalıcı olabilir.
EF düşüklüğü sadece yaşlılarda mı görülür?
Hayır. EF düşüklüğü her yaşta görülebilir. Genç hastalarda kalıtsal kardiyomiyopatiler, virüs sonrası kalp kası hastalıkları, ilaç kötüye kullanımı, kemoterapi etkileri ve hamilelik ilişkili kalp yetersizliği akla gelmesi gereken nedenlerdir.