Patent foramen ovale (PFO), kalpte sağ ve sol kulakçıklar arasında bulunan, doğumdan sonra kapanması beklenen ancak bazı kişilerde kapanmayıp açık kalan küçük bir geçittir. Bu geçit, anne karnında bebeğin dolaşım sisteminin normal bir parçasıdır ve genellikle doğumdan sonraki ilk yıl içinde kendiliğinden kapanır. Ancak toplumun yaklaşık %25’inde bu geçit açık kalır. PFO, çoğu zaman hiçbir belirti vermez ve tesadüfen yapılan tetkikler sırasında tespit edilir. Bazı durumlarda ise özellikle kriptojenik inme (nedeni belirlenemeyen inme) ve migren gibi hastalıklarla ilişkili olabilir.
PFO’nun önemi, sağ kalpten sol kalbe kan geçişine (sağdan sola şant) izin verebilmesidir. Normal şartlarda, vücudun alt kısmından toplanan kirli kan sağ atriuma gelir, buradan sağ ventriküle ve oradan da akciğerlere pompalanır. Akciğerlerde oksijenlenen kan, sol atriuma ve oradan da sol ventriküle geçerek tüm vücuda pompalanır. PFO varlığında ise, özellikle ıkınma, öksürme gibi sağ kalp basıncını artıran durumlarda, kirli kanın bir kısmı doğrudan sağ atriumdan sol atriuma geçebilir. Bu durum, bazı hastalarda problemlere yol açabilir.
PFO Nedir ve Nasıl Oluşur?
Patent foramen ovale, anne karnında bebeğin normal dolaşım sisteminin bir parçasıdır. Anne karnında bebek akciğerlerini kullanmaz, oksijen ihtiyacı plasentadan sağlanır. Bu dönemde, foramen ovale adı verilen bu geçit, anneden gelen oksijenli kanın bebeğin sağ atriumundan doğrudan sol atriuma geçmesini sağlayarak, akciğer dolaşımını bypass eder. Doğumdan sonra bebek ilk nefesini aldığında, akciğerler açılır ve akciğer damarlarında kan basıncı düşer. Sol atriumdaki basınç sağ atriumdakinden yüksek hale gelir ve bu basınç değişimiyle foramen ovale kapağı kapanır.
Çoğu bebekte foramen ovale ilk yıl içinde tamamen kapanır ve yerinde “fossa ovalis” adı verilen bir çukurluk kalır. Ancak nüfusun yaklaşık dörtte birinde bu kapanma gerçekleşmez ve foramen ovale patent (açık) kalır. PFO’nun açık kalmasının kesin nedeni bilinmemektedir. Genetik faktörlerin rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bazı ailelerde PFO sıklığının artmış olması bu görüşü desteklemektedir.
PFO’nun büyüklüğü kişiden kişiye değişir. Bazı kişilerde çok küçük bir delik şeklinde iken, bazılarında daha büyük olabilir. Deliğin büyüklüğü ve anatomik özellikleri, potansiyel komplikasyon riskini belirleyen faktörlerdendir. Büyük PFO’lar ve beraberinde atriyal septal anevrizma (kalbin kulakçıkları arasındaki duvarın bir kısmının baloncuk gibi şişmesi) bulunan hastalarda inme riski daha yüksek olabilir.
PFO’nun Belirtileri
PFO çoğu kişide hiçbir belirti vermez ve yaşam boyu tespit edilmeden kalabilir. Bu kişiler normal bir yaşam sürer ve PFO’nun varlığından haberdar olmazlar. Ancak bazı durumlarda PFO, çeşitli şikayetlere ve komplikasyonlara yol açabilir.
PFO ile ilişkili olabilecek belirtiler şunlardır:
- Açıklanamayan inme veya geçici iskemik atak (beyne giden kan akımının geçici olarak kesilmesi)
- Migren tipi baş ağrıları (özellikle auralı migren)
- Nefes darlığı (özellikle egzersiz sırasında)
- Çarpıntı
- Bayılma veya bayılma hissi
- Dekompresyon hastalığı (dalgıçlarda görülen bir durum).
Bu belirtilerin hepsi her PFO hastasında görülmez ve görülen belirtiler PFO’nun büyüklüğüne, anatomik özelliklerine ve kişinin diğer sağlık durumlarına bağlı olarak değişebilir.
Özellikle 55 yaş altında, nedeni belirlenemeyen inme geçiren hastalarda PFO varlığının araştırılması önemlidir. Çünkü bu hastalarda, bacak venlerinde oluşan pıhtıların PFO aracılığıyla sağ kalpten sol kalbe ve oradan beyne giderek inmeye neden olma riski vardır. Bu mekanizma “paradoksal emboli” olarak adlandırılır.
PFO Nasıl Teşhis Edilir?
PFO tanısı için çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılır. En sık kullanılan yöntemler transtorasik ekokardiyografi (TTE), transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve kontrast ekokardiyografidir.
Transtorasik ekokardiyografi, göğüs duvarı üzerinden yapılan ultrason incelemesidir. Ağrısız ve risk taşımayan bir işlemdir. Ancak PFO gibi küçük yapıları gösterme hassasiyeti sınırlıdır. Transözofageal ekokardiyografi ise, ultrason probunun yemek borusuna yerleştirilmesiyle yapılan bir incelemedir. Kalbe daha yakın olduğu için daha detaylı görüntü sağlar ve PFO tanısında transtorasik ekokardiyografiden daha başarılıdır. Ancak hafif sedasyon gerektiren, biraz daha rahatsız edici bir işlemdir.
Kontrast ekokardiyografi, PFO tanısında altın standart yöntemdir. Bu incelemede, tuzlu su ile hazırlanan mikro kabarcıklar içeren bir kontrast madde kol damarından enjekte edilir. Normal koşullarda bu kabarcıklar sağ kalpte görülür ve akciğer kapilerlerinden geçemediği için sol kalpte görülmez. PFO varlığında ise, kabarcıkların bir kısmı PFO aracılığıyla sağ atriumdan sol atriuma geçer ve sol kalpte de görülür. Bu geçiş, özellikle valsalva manevrası (burun kapalıyken nefesi zorlama) ile daha belirgin hale gelir.
Diğer tanı yöntemleri arasında transkraniyal Doppler (TCD) ve kardiyak manyetik rezonans (MR) görüntüleme bulunur. TCD, kafa kemikleri üzerinden ultrason dalgaları göndererek beyin damarlarını inceleyen bir yöntemdir. Kontrast madde enjeksiyonu sonrası beyin damarlarında mikro kabarcıkların tespiti, PFO varlığını gösterebilir. Kardiyak MR ise, kalbin ve büyük damarların detaylı görüntülerini sağlar ve bazı durumlarda PFO tanısında yardımcı olabilir.
PFO ve İnme İlişkisi
PFO’nun en önemli potansiyel komplikasyonu inmedir. İnme, beyin dokusuna giden kan akımının kesilmesi sonucu beyin hücrelerinin ölmesidir. PFO, özellikle genç (55 yaş altı) ve nedeni belirlenemeyen (kriptojenik) inme geçiren hastalarda daha sık görülmektedir.
PFO’nun inmeye nasıl neden olduğu konusunda en kabul gören mekanizma “paradoksal emboli”dir. Normalde bacak veya pelvis venlerinde oluşan pıhtılar, kan akımıyla kalbin sağ tarafına gelir ve oradan akciğerlere gider. Akciğer dolaşımı, bu pıhtıları filtreleyerek beyne gitmelerini engeller. Ancak PFO varlığında, pıhtı sağ atriumdan doğrudan sol atriuma geçebilir (paradoksal emboli) ve oradan beyin damarlarına giderek inmeye neden olabilir.
Tüm PFO’lu kişilerde inme riski artmaz. Risk, PFO’nun büyüklüğüne, anatomik özelliklerine ve kişinin diğer risk faktörlerine bağlıdır. Büyük PFO’lar, atriyal septal anevrizma ile birlikte olan PFO’lar ve dinlenme halinde bile sağdan sola şant olan PFO’larda inme riski daha yüksektir. Ayrıca pıhtılaşmaya yatkınlık yaratan genetik veya edinsel faktörlerin varlığı da riski artırır.
PFO’ya bağlı inme riski genellikle düşüktür (yıllık yaklaşık %1 veya daha az). Bu nedenle, PFO tespit edilen her hastaya kapatma işlemi önerilmez. Tedavi kararı, hastanın yaşı, inme tekrarlama riski, PFO’nun anatomik özellikleri ve diğer risk faktörleri göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.
PFO ve Migren İlişkisi
Migren, tekrarlayan, orta-şiddetli baş ağrısı atakları ile karakterize bir hastalıktır. Migren, özellikle auralı migren (baş ağrısı öncesi görsel veya duyusal belirtilerin olması) ile PFO arasında bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Migren hastalarında PFO görülme sıklığı, genel popülasyona göre daha yüksektir.
PFO’nun migrenle ilişkisi konusunda çeşitli teoriler vardır. En yaygın kabul gören teori, normalde akciğer dolaşımında filtrelenen bazı kimyasal maddelerin veya küçük pıhtıların, PFO aracılığıyla sistemik dolaşıma geçerek beyin damarlarını etkilediği ve migren ataklarını tetiklediği yönündedir. Ancak bu konudaki kanıtlar henüz kesin değildir.
Bazı çalışmalar, PFO kapatılması sonrası migren ataklarının sıklığı ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Ancak bu konudaki sonuçlar tutarlı değildir ve bazı çalışmalarda anlamlı bir fayda gösterilememiştir. Bu nedenle, sadece migren nedeniyle PFO kapatılması henüz standart bir tedavi değildir ve genellikle önerilmez. Ancak inme gibi başka bir nedenle PFO kapatılması planlanan hastalarda, migren semptomlarında da düzelme olabileceği belirtilmelidir.
PFO ve Dekompresyon Hastalığı
Dekompresyon hastalığı, dalış sırasında vücut dokularında çözünen nitrojen gazının, hızlı yükselme sırasında kabarcıklar oluşturması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Bu kabarcıklar kan damarlarını tıkayabilir ve çeşitli organlarda hasara neden olabilir. PFO’lu dalgıçlarda dekompresyon hastalığı riski daha yüksektir.
Normal koşullarda, dalış sırasında oluşan küçük nitrojen kabarcıkları venöz dolaşıma geçer ve akciğerlerde filtrelenir. Ancak PFO varlığında, bu kabarcıklar sağ atriumdan sol atriuma geçebilir ve arteriyel dolaşıma karışarak beyin, omurilik ve diğer organlarda hasara neden olabilir. Bu mekanizma, “arteriyel gaz embolisi” olarak adlandırılır.
Profesyonel dalgıçlar veya sık dalış yapan kişilerde PFO taraması yapılması önerilir. PFO tespit edilen dalgıçlara, daha konservatif dalış profilleri (daha sığ derinlikler, daha kısa dalış süreleri, daha yavaş yükselme) önerilir veya bazı durumlarda PFO kapatılması düşünülebilir. Dekompresyon hastalığı öyküsü olan dalgıçlarda PFO kapatılması, gelecekteki riskleri azaltabilir.
PFO Tedavi Seçenekleri
PFO’nun tedavisi, hastanın semptomları, risk faktörleri ve komplikasyon varlığına göre bireyselleştirilir. Tedavi seçenekleri medikal tedavi ve girişimsel kapatma işlemini içerir.
Medikal tedavi, genellikle kan sulandırıcı ilaçları (aspirin gibi antiplatelet ajanlar veya warfarin, rivaroksaban gibi antikoagülanlar) içerir. Bu ilaçlar, pıhtı oluşumunu engelleyerek paradoksal emboliyi önlemeyi amaçlar. Medikal tedavi, özellikle PFO kapatılması için uygun olmayan veya kapatmayı tercih etmeyen hastalarda tercih edilir. İlaç seçimi ve tedavi süresi, hastanın bireysel risk faktörlerine bağlı olarak belirlenir.
Girişimsel PFO kapatma işlemi, perkütan yöntemlerle yapılır. Genel anestezi gerekmez, sedasyon altında yapılır. İşlem sırasında, kasık damarından bir kateter yerleştirilir ve bu kateter aracılığıyla PFO’ya ulaşılır. Özel kapatıcı cihazlar (şemsiye veya disk şeklinde) kullanılarak PFO kapatılır. İşlem genellikle 1 saat kadar sürer ve hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir.
Kapatma işlemi sonrası, tipik olarak 3-6 ay boyunca aspirin ve klopidogrel gibi antiplatelet ilaçlar kullanılır. Bu süre zarfında, kapatıcı cihazın üzeri kalp dokularıyla kaplanır ve tam bir kapanma sağlanır. İşlemin başarı oranı yüksektir (%95 den fazladır) ve komplikasyon riski düşüktür.
PFO Kapatma İşlemi Kimlere Yapılmalıdır?
PFO kapatma işlemi her PFO tespit edilen hastaya önerilmez. Kapatma kararı, hastanın klinik durumu, risk faktörleri ve PFO’nun anatomik özellikleri göz önünde bulundurularak verilir.
PFO kapatılması genellikle şu durumlarda düşünülür:
- 55 yaş altında, nedeni belirlenemeyen (kriptojenik) inme veya geçici iskemik atak (TIA) geçiren ve başka bir inme nedeni tespit edilemeyen hastalar
- Özellikle büyük PFO’su veya eşlik eden atriyal septal anevrizması olanlar
- Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan kriptojenik inme veya TIA geçiren hastalar
- Dekompresyon hastalığı öyküsü olan profesyonel dalgıçlar
- Bazı özel durumlarda, şiddetli, tedaviye dirençli auralı migren hastaları.
Kapatma işlemi öncesinde, detaylı bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme, beyin görüntülemesi (inme varlığını doğrulamak için), bacak damarları ultrasonografisi (derin ven trombozu araştırmak için), kalp ritim monitörizasyonu (atriyal fibrilasyon gibi diğer inme nedenlerini dışlamak için) ve detaylı ekokardiyografi (PFO’nun anatomik özelliklerini belirlemek için) içerir.
PFO Kapatma İşleminin Riskleri
PFO kapatma işlemi genellikle güvenli olmakla birlikte, her invaziv işlem gibi bazı riskleri vardır. Bu riskler düşük olmakla birlikte, hasta ve doktor tarafından değerlendirilmelidir.
İşleme bağlı erken dönem komplikasyonlar arasında kanama, cihaz embolizasyonu (cihazın yerinden çıkması), vasküler komplikasyonlar (damar hasarı, hematom), hava embolisi, perikard efüzyonu (kalp zarında sıvı birikmesi) ve nadiren kardiyak tamponad (kalbin sıkışması) sayılabilir. Geç dönem komplikasyonlar arasında cihaza bağlı trombüs (pıhtı) oluşumu, cihaz erozyonu, atriyal fibrilasyon (kalp ritim bozukluğu) ve nadiren endokardit (kalp içi enfeksiyon) bulunur.
Komplikasyon riski, deneyimli merkezlerde ve operatörlerde daha düşüktür. Bazı çalışmalarda, PFO kapatma işlemi sonrası atriyal fibrilasyon riskinin arttığı bildirilmiştir, ancak bu genellikle geçicidir ve tedavi edilebilir. Modern cihazlarla ve uygun teknikle yapılan işlemlerde, ciddi komplikasyon riski %1’in altındadır.
PFO Kapatma İşlemi Sonrası Yaşam
PFO kapatma işlemi sonrası, çoğu hasta normal yaşamına hızla dönebilir. İşlem günü veya ertesi gün taburcu olan hastalar, genellikle 2-3 gün içinde günlük aktivitelerine başlayabilirler. Ağır fiziksel aktivite ve sportif faaliyetlerden 1 ay kadar kaçınılması önerilir.
İşlem sonrası genellikle 3-6 ay boyunca aspirin ve klopidogrel gibi antiplatelet ilaçlar kullanılır. Bu süre sonunda, genellikle tek ilaçla devam edilir veya ilaçlar tamamen kesilebilir. Kapatma cihazının tam entegrasyonu 3-6 ay içinde gerçekleşir.
Takip kontrollerinde, genellikle ekokardiyografi ile kapatma cihazının durumu değerlendirilir. İşlemin başarı oranı yüksektir ve tam kapanma sağlanan hastalarda, tekrar inme riski belirgin şekilde azalır. Yakın zamandaki büyük çalışmalar, PFO kapatılması sonrası inme tekrarlama riskinin medikal tedaviye göre yaklaşık %50-60 oranında azaldığını göstermiştir.
PFO kapatılması sonrası migren semptomlarında da azalma olabilir, ancak bu her hastada görülmez. İşlem sonrası hayat kalitesi genellikle iyileşir ve inme korkusu azalır. Kapatılan PFO’lar tekrar açılmaz ve ömür boyu kalıcı kapanma sağlanır.
Sık Sorulan Sorular
PFO’nun vücudumda olması tehlikeli midir?
PFO nüfusun yaklaşık %25’inde bulunur ve çoğu zaman hiçbir sağlık problemi oluşturmaz. Pek çok insan yaşamı boyunca PFO’sunun olduğunu bilmeden yaşar. Belirli risk faktörlerine sahip kişilerde komplikasyon riski daha yüksek olabilir, ancak genel olarak risk düşüktür.
PFO her zaman tedavi edilmeli midir?
Hayır, her PFO tespit edilen hastada tedavi gerekmez. Tedavi kararı, hastanın semptomları, risk faktörleri ve komplikasyon varlığına göre bireyselleştirilir. Belirli durumlarda (kriptojenik inme, tekrarlayan dekompresyon hastalığı gibi) PFO kapatılması düşünülebilir.
PFO kapatma işlemi ağrılı mıdır?
İşlem sedasyon altında yapılır, bu nedenle hastalar işlem sırasında uyuşukluk hisseder ve ağrı duymazlar. İşlem sonrası hafif bir göğüs rahatsızlığı veya çarpıntı hissi olabilir, ancak bunlar genellikle geçicidir ve kolayca kontrol edilebilir.
PFO kapatma işlemi sonrası normal yaşama ne zaman dönebilirim?
Çoğu hasta işlem günü veya ertesi gün taburcu olur ve 2-3 gün içinde günlük aktivitelerine dönebilir. Ağır fiziksel aktivite ve sporlardan 1 ay kadar kaçınılması önerilir. İşe dönüş genellikle birkaç gün içinde mümkündür.
PFO kapatma işlemi sonrası ilaç kullanmam gerekecek mi?
İşlem sonrası genellikle 3-6 ay boyunca aspirin ve klopidogrel gibi antiplatelet ilaçlar kullanılır. Bu süre sonunda, doktorunuzun önerisine göre ilaçlar azaltılabilir veya kesilebilir.
PFO kapatma işlemi kalıcı mıdır?
Evet, PFO kapatma işlemi kalıcıdır. Kapatıcı cihaz zamanla kalp dokularıyla kaplanır ve kalıcı kapanma sağlanır. Tekrar açılma riski çok düşüktür.
PFO kapatma işlemi sonrası migren ataklarım düzelecek mi?
Bazı hastalarda PFO kapatılması sonrası migren ataklarının sıklığı ve şiddetinde azalma olabilir, ancak bu her hastada görülmez. Migren tedavisi için PFO kapatılması standart bir yaklaşım değildir ve genellikle sadece migren için kapatma işlemi önerilmez.
PFO tanısı nasıl konur?
PFO tanısı genellikle ekokardiyografi ile konur. Özellikle kontrast ekokardiyografi (tuzlu su ile hazırlanmış mikro kabarcıkların enjeksiyonu sonrası yapılan ekokardiyografi) PFO tanısında yüksek duyarlılığa sahiptir. Transözofageal ekokardiyografi, daha detaylı görüntü sağlayarak tanıya yardımcı olabilir.
Referans: Patent Foramen Ovale
